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眼睛的颜色：

自然发色：

实践宗教：

种族背景：

性取向：

你是美洲原住民部落的成员吗？

你的婚姻状况如何？

你有几个亲生孩子？

0

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4

与您同住的人的姓名和年龄是多少？

名称 1：

1岁：

名称 2：

2岁：

名称 3：

3 岁：

名称 4：

4岁：

你有自己的车吗？

是的

不

如果您获得所有旅行的报销，您是否愿意并且能够旅行 2 ‐ 10 次？

是的

不

你工作了吗？

是的

不

工作多长时间？

你每周工作多少小时？

职位介绍：

你的时薪是多少？

您可以前往您所在的州接受 Dr. appts 吗？（4-6 次预约）

是的

不

您打算在怀孕期间继续工作吗？

是的

不

分娩后您是否有资格获得国家资助的福利 (SDI)？

是的

不

您是否有灵活的时间表来参加 Dr. appts？

是的

不

你能读和/或写什么语言？

您是否了解您需要服药和/或注射长达 4 个月？

是的

不

您和您的伴侣是否同意完成所有必需的检测，包括 STD 检测？*

是的

不

您和您的伴侣是否同意按照医生的指示戒除性交/刺激？

是的

不

您上一次 PAP 涂片检查是什么时候？

你能得到这个测试的结果吗？

是的

不

您目前正在母乳喂养/吸奶吗？*

是的

不

您目前的避孕方式是什么：

输卵管结扎术

避孕套

避孕药/补丁

Yes Yes Ye YU y y O Op Opt Opti Optio Option Option 仓库检查

诺普兰特

宫内节育器

没有性活动

输精管结扎术

您认为自己的财务状况稳定吗？

是的

不

你的爱好和/或兴趣是什么？

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